Lo único que puede ser más doloroso que las lesiones que sufrió en un accidente de auto es el dolor de luchar con la compañía de seguros para obtener la compensación que le debe.
Los ajustadores de reclamos y los abogados de la compañía de seguros están entrenados para asegurarse de que usted pierda esa lucha, y harán todo lo posible para lograrlo. Este proceso de ida y vuelta, que no siempre se lleva a cabo de buena fe, es una carga adicional además de sus lesiones. Puede ser una de las mejores razones para contactar a un abogado al inicio de su proceso de reclamo después de un accidente.
¿Cómo ganan dinero las compañías de seguros?
Lo primero que necesita entender es el modelo de negocio de las compañías de seguros. La mayoría son corporaciones con fines de lucro. En pocas palabras, solo ganan dinero si pagan menos en reclamos de lo que reciben en primas, y si retienen esos pagos de primas el mayor tiempo posible al demorar un pago.
La excepción es una compañía de seguros mutua. Esta asegura a sus miembros y asegurados casi al costo y distribuye las ganancias entre los miembros y asegurados mediante dividendos o primas reducidas. Esta estructura no significa que sean incapaces de actuar de mala fe; pueden tener motivos diferentes para hacerlo que una compañía de seguros con fines de lucro.
En cuanto a las compañías de seguros tradicionales con fines de lucro, estas generan ingresos de dos maneras. Primero, reciben el dinero de las primas que cobran por brindar cobertura de seguro. Segundo, reinvierten esas primas en otros activos que generan ingresos. En conjunto, las primas y los ingresos por inversiones cubren los costos operativos, los reclamos y las ganancias. La idea es que las dos fuentes de ingresos superen los costos y los reclamos. Si lo hacen, la compañía gana dinero. Si los costos y los reclamos pagados superan los ingresos recibidos, la compañía pierde dinero.
El dinero pagado en reclamos debe ser menor que los ingresos generados. En otras palabras, las compañías de seguros quieren pagar la menor cantidad posible en cada reclamo. Por lo tanto, los ajustadores de reclamos y los abogados que negocian su reclamo tienen fuertes motivos para pagarle lo menos posible.
De manera similar, el dinero tiene un valor en el tiempo. Las compañías de seguros se benefician al demorar los pagos. Cuanto más tiempo lo hagan esperar por su dinero, más probable es que usted acepte un acuerdo por una cantidad menor. Al mismo tiempo, el dinero que eventualmente tendrán que pagarle, en cualquier cantidad, sigue generando intereses para ellas. Este ingreso por intereses puede no parecer mucho en su reclamo, pero si se suman cientos de reclamos demorados por distintos períodos de tiempo, el dinero puede ser considerable.
Por supuesto, a veces existe una razón real para negar o demorar el pago de su reclamo. Pero no siempre.
Razones para demorar su reclamo
- Demoras legítimas – Existen razones legítimas para demorar el pago de un reclamo. Por ejemplo, la ley le da a la compañía de seguros el derecho de investigar su reclamo. Si el reclamo es complicado, esto puede tomar algún tiempo.
- Demoras ilegítimas – Por otro lado, hay razones para demorar injustificadamente una respuesta a su reclamo que no son correctas. A veces, simplemente se trata de malas operaciones y procedimientos en la compañía de seguros que crean cuellos de botella y demoras en el procesamiento. A veces, las comunicaciones demoradas pueden tener el mismo efecto. Al mismo tiempo, la compañía puede tergiversar algún aspecto de su reclamo o de su póliza en un intento activo de demorar el pago o el proceso, o incluso de animarlo a abandonar el reclamo o a aceptar una oferta muy baja.
La diferencia entre estos dos tipos de demoras es que las investigaciones complicadas y la incompetencia no son deseables, pero tampoco indican mala fe. La tergiversación y las demoras intencionales como táctica de intimidación para llegar a un acuerdo son evidencia de mala fe. Y, como explicaremos más adelante, las compañías de seguros siempre deben tratar a los reclamantes con la máxima buena fe.
Razones para negar su reclamo
Al igual que con las demoras, sucede con las negaciones: existen razones de buena fe y de mala fe para negar un reclamo. La compañía de seguros puede negar su reclamo porque usted tuvo culpa parcial o total. El funcionamiento exacto de esto en cada estado depende de las normas de negligencia de ese estado. Asimismo, si no está claro quién es responsable, la compañía negará el reclamo hasta que usted establezca la responsabilidad clara de su asegurado.
Además, al igual que con las demoras, algunas negaciones violan los requisitos de “buena fe”. Por ejemplo, una compañía de seguros puede simplemente negar su reclamo de entrada sin investigarlo con diligencia. Usted debe recibir una explicación completa de cualquier negación de un reclamo.
No darle esa explicación es una señal de alerta de mala fe. Al igual que con las demoras, la compañía puede tergiversar disposiciones de la póliza o hechos del caso para justificar la negación de su reclamo. O puede simplemente negarse a reconocer su reclamo y no tomar ninguna medida al recibirlo.
Sus políticas y procedimientos para procesar reclamos pueden constituir mala fe. No aprobar ni negar un reclamo durante un período de tiempo irrazonable es otra señal de mala fe, al igual que negar el reclamo sin una explicación razonable de la negación.
Deber de buena fe
El deber de máxima buena fe es una doctrina legal que obliga legalmente a las partes contratantes a actuar con honestidad entre sí y a no engañar ni ocultar información esencial para el contrato. En un contrato de seguro, las partes son la compañía de seguros emisora, posiblemente el agente o corredor con licencia, el solicitante y el asegurado. Una persona que busca un seguro es un solicitante; una vez que se emite la póliza y paga las primas iniciales, el solicitante se convierte en asegurado.
La buena fe requiere la divulgación completa y precisa de la información.
- Declaraciones – Ambas partes deben divulgar honestamente toda la información pertinente y relevante. Para usted, esto significa admitir si fuma. Para la compañía, esto significa describir con precisión las primas, las disposiciones de la póliza y las limitaciones de cobertura. La información se considera relevante para este propósito. Si la decisión de la compañía de seguros de emitir una póliza o la suya de comprarla depende de esa información, esta es relevante. Una declaración falsa de información relevante en una solicitud de seguro es una tergiversación. Si la compañía de seguros hace tergiversaciones relevantes a un asegurado, eso podría ser la base de un reclamo por mala fe. Si un solicitante hace a sabiendas una tergiversación relevante, la aseguradora puede anular el contrato.
- Ocultamiento – Si un solicitante oculta intencionalmente un hecho relevante a la aseguradora, la compañía puede anular el contrato. Si la compañía oculta al asegurado un hecho relevante sobre el contrato, puede haber un reclamo por mala fe.
¿Qué es una negación de mala fe?
Una negación de mala fe ocurre cuando su compañía de seguros niega su reclamo sin una razón legítima para hacerlo. Por ejemplo, su compañía de seguros niega su reclamo de mala fe cuando no le dice por qué lo negó.
Otra señal de mala fe es una demora irrazonable en el pago de un reclamo. Las ofertas muy bajas acompañadas de mucha presión para aceptarlas también son evidencia de mala fe. Cambiar o cancelar su póliza sin el aviso o la justificación adecuados también es una señal de mala fe, especialmente si responden al reclamo existente como si usted lo hubiera presentado bajo las nuevas disposiciones de la póliza.
Cómo probar una negación de mala fe
Si usted cree que su compañía de seguros, o la compañía de seguros del conductor culpable de su accidente, ha actuado de mala fe, podría presentar una acción en su contra por mala fe.
Nueva York reconoce los reclamos por mala fe en materia de seguros conforme al deber de buena fe y trato justo del derecho consuetudinario (common law). La ley de seguros de Nueva York también establece sanciones por negaciones injustas de reclamos y prácticas de acuerdos injustas.
Las prácticas prohibidas incluyen:
- Tergiversar a sabiendas ante los reclamantes hechos pertinentes o disposiciones de la póliza sobre la cobertura en cuestión
- No reconocer un reclamo con razonable prontitud ni las comunicaciones relacionadas con este
- No adoptar ni implementar normas razonables para realizar investigaciones con prontitud
- No intentar llegar a un acuerdo con prontitud y de buena fe
- Obligar a los asegurados a demandar para recuperar las cantidades que se les deben mediante ofertas muy bajas
- No divulgar la cobertura con prontitud
- Someter reclamos al servicio de resolución de disputas cuando no deberían someter un reclamo
- Reducir o disminuir artificialmente los datos de costos utilizados para ajustar reclamos
La cantidad de quejas sobre este tipo de conducta puede ser evidencia de mala fe, pero no puede ser la única base para determinar una violación.
Las violaciones están sujetas a sanciones económicas de hasta $1,000 por infracción.
Nueva York reconoce los reclamos por mala fe de primeras partes, es decir, el asegurado, y de terceros, si la compañía de seguros no defiende a su asegurado o se niega a resolver un reclamo por una cantidad dentro de los límites de la póliza, lo que lleva a una sentencia contra el asegurado por una cantidad superior a los límites de la póliza.
Los elementos de un caso de mala fe de terceros en materia de seguros conforme al derecho consuetudinario en Nueva York son:
- Establecer que la compañía actuó con grave desprecio por los intereses del asegurado, actuando con indiferencia consciente ante el riesgo de que el asegurado sea considerado personalmente responsable
- Establecer que el asegurado perdió una oportunidad legítima de resolver un reclamo dentro de los límites de la póliza cuando no había duda de la responsabilidad del asegurado
- Al determinar la buena fe de la compañía de seguros, los factores que se deben considerar incluyen:
- La investigación adecuada del reclamo
- La negociación oportuna o la falta total de negociación
- No prever un veredicto superior a los límites
- No mantener al asegurado informado sobre las negociaciones del acuerdo
- Intentos de obtener una contribución del asegurado para el acuerdo
- Asumir de mala fe un riesgo financiero que es mucho mayor para el asegurado que para la compañía
Conforme a la General Business Law (Ley General de Negocios) de Nueva York, los demandantes también pueden reclamar un derecho privado de acción por prácticas comerciales engañosas. Los demandantes pueden intentar recuperar la cantidad mayor entre sus daños reales o $50. El tribunal puede triplicar los daños hasta $1,000 y ordenar que el demandado pague los honorarios de abogado del reclamante.
¿Qué compensación por daños puede obtener por una negación de mala fe?
En un caso de negación de un reclamo de mala fe en Nueva York, usted puede obtener tres tipos de compensación por daños:
- Daños contractuales – Estos daños son la cantidad del reclamo que negaron más intereses del 10 por ciento anual.
- Daños extracontractuales – Estos son daños para compensarlo por sus pérdidas económicas, angustia emocional y honorarios de abogado resultantes de la negación del reclamo.
- Los daños económicos y por angustia emocional incluyen cualquier pérdida financiera que usted haya sufrido por la negativa de mala fe a pagar el reclamo.
- Dinero prestado para pagar facturas médicas (más intereses),
- La bancarrota y su efecto en su crédito, y
- Cualquier otra pérdida financiera causada por la negación son daños económicos.
- Compensación económica por su dolor, sufrimiento emocional, angustia, preocupación, etc., sufridos a causa de la negación o la demora.
- Honorarios de abogado incurridos para obtener las cantidades adeudadas conforme a la póliza.
- Daños punitivos – un tribunal puede otorgar este tipo de daños en casos en que la conducta de la compañía de seguros al negar o demorar el reclamo haya sido atroz.
A diferencia de muchos otros estados, las leyes de protección al consumidor de Nueva York no contemplan daños triplicados en un reclamo de seguro por mala fe.
¿Cómo puede ayudarle un abogado de reclamos de seguros por mala fe?
Cuando usted ha sido víctima de un accidente, ya se encuentra bajo estrés físico y emocional. Tratar de recuperar su salud física y mental mientras se preocupa porque sale mucho dinero y entra poco puede abrumarlo.
Sumar a esa situación las tácticas dilatorias de una compañía de seguros que actúa de mala fe puede resultar devastador.
No intente librar esta batalla por su cuenta. Comuníquese con un abogado hábil y con experiencia para una consulta inicial y evaluación de su caso y deje que le quite parte del estrés. Tenemos experiencia en tratar con las compañías de seguros y sabemos cómo responder a las tácticas de mala fe. Además, podemos llevar su caso a juicio si la compañía de seguros no negocia de manera justa.
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